Le bilan hépatique regroupe un ensemble de marqueurs sanguins qui reflètent l’état du foie : enzymes, protéines, pigments. Lorsque des symptômes digestifs ou une fatigue persistante apparaissent, ces analyses orientent le diagnostic. Mais leur interprétation réserve des pièges, car un bilan hépatique normal n’exclut pas une maladie du foie.
Transaminases, GGT, bilirubine : ce que chaque marqueur hépatique mesure
Un bilan hépatique standard comprend plusieurs dosages. Chacun explore une fonction ou un type de lésion différent, et les confondre fausse l’interprétation.
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Les transaminases ALAT et ASAT signalent une souffrance des cellules du foie. L’ALAT est plus spécifique du foie que l’ASAT, qui peut aussi s’élever en cas d’atteinte musculaire ou cardiaque. Quand ces enzymes augmentent dans le sang, cela signifie que des hépatocytes sont endommagés et libèrent leur contenu.
La gamma-GT (GGT) réagit à de nombreuses agressions : alcool, médicaments, surcharge graisseuse, obstruction biliaire. Un taux de gamma-GT élevé isolé, sans élévation des transaminases, oriente davantage vers une consommation d’alcool chronique ou une stéatose débutante qu’une hépatite active.
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Les phosphatases alcalines (PAL) augmentent surtout en cas de problème sur les voies biliaires. Une élévation conjointe des PAL et de la bilirubine pointe vers une cholestase, c’est-à-dire un obstacle au flux de bile.
La bilirubine, elle, est le pigment jaune issu de la dégradation des globules rouges. Le foie la transforme pour l’éliminer dans la bile. Son accumulation provoque l’ictère (jaunisse), un des symptômes les plus visibles d’un problème hépatique avancé.
Stéatose hépatique et fibrose : quand les analyses de sang restent muettes
La stéatose hépatique métabolique (anciennement appelée NAFLD) est la maladie chronique du foie la plus fréquente chez les patients en surpoids, obèses ou diabétiques de type 2. Elle correspond à une accumulation de graisse dans les hépatocytes.
Le problème : les transaminases peuvent rester normales malgré une stéatose installée, voire malgré une fibrose déjà significative. Les recommandations de l’EASL (2021) soulignent que le bilan standard (ALAT, ASAT, GGT, PAL, bilirubine) ne suffit pas à évaluer le degré de fibrose chez ces patients à risque.
Scores non invasifs de fibrose : FIB-4 et NAFLD Fibrosis Score
Pour combler cette lacune, les hépatologues utilisent des scores calculés à partir de données simples. Le score FIB-4 combine l’âge, le taux de plaquettes, l’ALAT et l’ASAT. Le NAFLD Fibrosis Score intègre en plus l’indice de masse corporelle et la glycémie.
Ces scores classent les patients en trois catégories de risque de fibrose avancée :
- Risque faible : surveillance simple, pas d’examen complémentaire immédiat
- Risque intermédiaire : orientation vers une élastographie hépatique (FibroScan) pour mesurer la rigidité du foie
- Risque élevé : prise en charge spécialisée en hépatologie, avec recherche active de cirrhose
Depuis 2023, l’EASL et l’AASLD recommandent un dépistage systématique de la fibrose en médecine de ville chez les patients avec syndrome métabolique ou diabète de type 2, même sans symptômes et même avec un bilan hépatique en apparence normal.
Hépatopathies médicamenteuses : le marqueur que le médecin ne cherche pas toujours
Les centres de pharmacovigilance constatent une augmentation nette des atteintes du foie liées aux médicaments et aux compléments alimentaires. Produits amaigrissants, compléments pour le sport, extraits de plantes : ces substances peuvent perturber le bilan hépatique avant tout symptôme clinique.
Le schéma typique : une élévation isolée des transaminases ou de la GGT découverte sur un bilan de routine, chez un patient qui ne boit pas d’alcool et n’a pas de surpoids. L’interrogatoire sur l’automédication est alors la clé du diagnostic.
Un point piège : certains médicaments courants (paracétamol à doses répétées, statines, anti-inflammatoires) provoquent des élévations modérées des enzymes hépatiques qui ne nécessitent pas toujours l’arrêt du traitement. La décision dépend du niveau d’élévation et du contexte clinique. En revanche, une élévation des transaminases supérieure à trois fois la normale impose un avis médical rapide.
Cirrhose et cancer du foie : les marqueurs de gravité sur le bilan sanguin
Quand la maladie hépatique progresse vers la cirrhose, le bilan sanguin change de profil. Le foie ne détruit plus seulement ses cellules, il perd sa capacité de fabrication.
L’albumine, une protéine produite exclusivement par le foie, diminue. Le taux de prothrombine (TP) baisse, traduisant un défaut de synthèse des facteurs de coagulation. Les plaquettes chutent, souvent par hypersplénisme lié à l’hypertension portale. La combinaison albumine basse, TP bas et plaquettes basses signe une insuffisance hépatique.
Alpha-foetoprotéine et dépistage du cancer hépatique
Chez les patients cirrhotiques, le dosage de l’alpha-foetoprotéine (AFP) fait partie du suivi. Ce marqueur tumoral s’élève dans le carcinome hépatocellulaire (CHC), le cancer primitif du foie le plus fréquent. Le cancer du foie survient dans la grande majorité des cas sur un foie déjà cirrhotique.
L’AFP seule manque de sensibilité : un taux normal ne permet pas d’exclure un cancer. C’est pourquoi le dépistage du CHC repose sur la combinaison du dosage de l’AFP et d’une échographie hépatique tous les six mois chez les patients à risque.
Symptômes hépatiques fréquents et leur traduction biologique
Certains symptômes orientent vers un problème de foie, mais leur correspondance avec les analyses n’est pas toujours intuitive :
- Fatigue chronique inexpliquée : souvent le premier symptôme d’une maladie hépatique, mais le bilan peut rester strictement normal en cas de stéatose ou de fibrose débutante
- Jaunisse (ictère) : élévation de la bilirubine, surtout conjuguée si l’obstacle est biliaire, non conjuguée si le problème est hémolytique
- Douleurs sous les côtes à droite : peuvent accompagner une hépatomégalie (gros foie), mais les enzymes hépatiques ne sont pas toujours corrélées à la douleur
- Selles décolorées et urines foncées : tableau de cholestase, avec élévation des PAL et de la bilirubine
- Œdèmes et ascite : signes tardifs d’insuffisance hépatique, associés à une chute de l’albumine
La difficulté réside dans le décalage temporel. Les symptômes d’un problème de foie apparaissent souvent des années après les premières anomalies biologiques, et parfois même après que la fibrose soit déjà avancée. C’est la raison pour laquelle le dépistage ciblé chez les patients à risque métabolique prend autant d’importance dans les recommandations actuelles, bien avant que le moindre symptôme ne se manifeste.
